NOUVELLE ARCHITECTURE ET NOUVELLE GOUVERNANCE DE NOTRE SYSTEME DE SANTÉ

 

La pandémie de covid19 a mis la France en état d’alerte. Elle a fait éclater au grand jour la crise de l’hôpital et plus globalement celle de notre système de santé. De toutes parts, des voix autorisées ont dénoncé le centralisme, la gestion bureaucratique, la dépréciation des rémunérations, le « débat mortifère public-privé, déserts médicaux. Le temps est venu de réviser l’organisation générale, le financement, la gouvernance, les missions. Il serait dangereux de s’en tenir à des réponses idéologiques, corporatistes ou salariales. Les plans massifs de soutien et les coups de pouce ici ou là n’ont été que des apaisements éphémères dans des démarches d’affichage immédiat sous contraintes budgétaires dirimantes. La gestion de la pandémie met à nu un véritable kaléidoscope des dysfonctionnements de la gouvernance publique. Le pilotage politique est assuré par le ministère et l’agence Santé Publique France, relayé au plan régional par les Agences Régionales de Santé (ARS). Centralisé à l’extrême, le système multiplie, les réformes, les règlements, les normes et les contrôles tatillons sources d’inertie, de redondances, d’instabilité, et de dilution des responsabilités.

A l’occasion de la crise sanitaire, épreuve de vérité, les acteurs de terrain, quel que soit leur statut, ont fait preuve de réactivité immédiate, d’initiative, de flexibilité et d’aptitude à coopérer. Sous l’impératif de l’urgence, les équipes soignantes se sont en partie affranchies des tutelles administratives. Ces circonstances exceptionnelles ouvrent la voie aux nécessaires réformes et en dessinent les traits caractéristiques.

 

Service public de santé

La polémique sur les masques révèle l’ambiguïté du pilotage entre le politique, la haute administration et les experts. La gestion de la crise a déclenché un tsunami d’instructions, de directives, de protocoles sanitaires. Les services de « Santé Publique France », du ministère de la santé, des ARS ont submergé de paperasses les acteurs locaux confrontés à la réalité. Une fois encore, sous couvert de solidarité nationale, le centralisme entretient le pouvoir d’influence des corporatismes, baronnies et dogmatismes qui diluent les responsabilités et minent l’efficacité. Et pourtant, la France consacre 11% de son PIB aux dépenses de santé, au même niveau que l’Allemagne et au-dessus des autres pays de l’Union européenne. La remise en bon ordre de marche ne peut se réduire à des questions de moyens budgétaires. Au fil des années, la finalité du système de santé, pilier du pacte républicain, a été occulté par le virage commercial opéré par le financement des établissements fondé sur la tarification à l’activité (la T2A). Symptôme pathétique d’une société déchirée par ses contradictions et son déni du principe de réalité, le passage à 35 heures de la durée hebdomadaire de travail, faute de moyens a été financé par la délocalisation de la production des médicaments, des appareils et des équipements médicaux dans des pays « low-cost », la Chine et l’Inde, ainsi que le gel des salaires dans la fonction publique hospitalière et la limitation des honoraires dans le secteur libéral. Dans le même ordre d’idées, la suppression des stocks de masques au motif qu’il suffisait de passer commande à la Chine pour être approvisionné sous quinzaine, la suite est connue, la fragilité résulte de l’incapacité de maîtriser les dépenses de fonctionnement. Le mode de financement collectif par la Sécurité sociale qui prend en charge 80% des dépenses justifie l’institution d’un Service public de santé, rassemblant tous les professionnels, qu’ils travaillent en établissement ou à titre libéral. L’harmonie nécessaire appelle à une convergence des statuts et modes de rémunération.

Il convient de s’interroger sur la compatibilité du mode de financement de l’Assurance Maladie de la Sécurité sociale avec les exigences de compétitivité des entreprises. Maintenir le poids des cotisations sur le travail active méthodiquement des délocalisations d’activités et d’emplois. Il en résulte un chômage endémique. Dans ces conditions, les partenaires sociaux, gestionnaires de la Sécurité sociale sont appelés à en tirer les conséquences. L’heure est sans doute venue d’opérer un basculement vers d’autres sources de financement, de nature fiscale (TVA sociale, taxe carbone, taxes sur les transactions financières). Il s’agit désormais d’aller au bout d’un processus amorcé avec la CSG.

Toutefois, pour préserver la relation de confiance entre le praticien et le patient, il est essentiel de maintenir à ce dernier, quelles que soient ses capacités financières, le libre choix du thérapeute dont il attend les soins. Compte tenu du financement public, le principe d’égalité d’accès aux soins doit être préservé tout en respectant la graduation des niveaux de soins.

Face à la diversité géographique des morbidités, l’administration de la santé implique une large décentralisation de compétences, notamment de régulation, vers les régions. L’architecture institutionnelle et les strates décisionnelles ne peuvent en aucune façon occulter le champ opérationnel, l’espace au sein duquel les populations ont accès aux soins.

Le besoin de proximité dessine des « territoires de santé ».

 

Territoires de santé

En premier lieu, il importe de définir les limites du territoire en prenant en compte la géographie et le potentiel d’autonomie sanitaire, c’est-à-dire le niveau des soins disponibles localement, à proximité des familles et des patients. Le bassin de vie est la référence puisque sa définition vise le territoire le plus petit possible au sein duquel les habitants ont accès aux mêmes offres d’équipements et de services publics. En matière sanitaire, la présence d’au moins un établissement hospitalier, public ou privé, comportant des services d’urgences, de maternité, de chirurgie et de soins spécialisés, est indispensable. Autour de ce pôle, tous les acteurs coordonnent leurs actions et s’efforcent de mutualiser des moyens : professionnels médicaux et paramédicaux,  hôpitaux locaux, « maisons de santé », établissements médico-sociaux, EHPAD. Instituées par la loi de modernisation de la santé du 26 janvier 2016, les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) constituent désormais un maillon structurant en ce qu’elles visent à regrouper sur un espace donné les divers acteurs de santé de premier recours. C’est donc autour de l’établissement hospitalier (ou des établissements si le territoire en compte plusieurs) que doit s’organiser l’optimisation de l’offre, les coopérations ainsi que les mutualisations. Outre la qualité des soins, le territoire doit combattre toute forme de désertification médicale. Les praticiens de l’hôpital ont vocation, en cas de nécessité, à assurer une présence (physique et télémédecine) au plus près des habitants (maisons de santé, établissements sanitaires).

Créés en 2016, les Groupements Hospitaliers de Territoires (GHT) organisent l’offre de soins sur des territoires aux dimensions aléatoires. Ils ont été dessinés sur des critères hétérogènes (rationnels, politiques, opportunistes). Dans la plupart des cas ils ne regroupent que les hôpitaux publics, laissant à l’écart les cliniques privées, et couvrent des territoires arbitraires. La priorité est de consolider dans chaque territoire de santé un pôle hospitalier. La fusion d’établissements, à l’intérieur de chaque territoire de santé, doit pouvoir être envisagée si elle permet de mieux structurer et dynamiser l’offre sanitaire.

Tout territoire de santé doit être rattaché à un CHU (centre hospitalier universitaire). Celui-ci prend en charge les cas qui appellent un niveau hautement spécialisé et assure la formation des médecins. Sur cette dernière mission, il gère les stages d’internes et oriente les nouveaux diplômés vers les territoires en fonction de leur spécialité et des attentes locales.

 

Régionalisation de l’offre de soins

Comptant plusieurs millions d’habitants, chaque Région regroupe au moins une dizaine de territoires de santé et dispose d’au moins un CHU. C’est à ce niveau que la coordination et la régulation des soins, de même que les actions de prévention peuvent être conduites avec la connaissance instantanée des situations réelles. La programmation des investissements structurants, notamment immobiliers, doit être préparée et arbitrée dans le même cadre. Dès lors, il est vain de tout attendre de Paris et de l’échelon national. L’objectif est de répondre aux attentes des populations de chacun des territoires de santé, veillant notamment, en relation avec les élus territoriaux (communes, intercommunalités, communes nouvelles) à la disparition des « déserts médicaux ».

Outre la formation, notamment l’évaluation prospective, par spécialités et par métiers, des effectifs à former, et l’installation des professionnels de santé, les Régions ont vocation à s’intéresser aux questions de santé. En particulier les actions de prévention prenant en considération les types de morbidités locales.

Les ARS ont pour mission de piloter au plan régional le système national de santé et de décliner les instructions émanant du ministère et de Santé Publique France. Elles exercent des contrôles tatillons sans que l’on sache s’ils visent la réduction des dépenses ou la qualité des soins. Dans cette optique, les ARS devraient être rattachées aux Conseils régionaux. Au plan financier, il n’est pas question de mettre en cause la solidarité nationale. En revanche, il est judicieux d’évaluer les dépenses de santé à l’échelon de chaque région. La comparaison des indicateurs éclaire les acteurs, aussi bien les praticiens que les administrateurs, et permet d’identifier les meilleures pratiques. La résilience du système est fondée sur la maîtrise des coûts et la recherche permanente de l’efficacité. L’échelon régional est suffisamment proche de la population pour permettre l’expression d’analyses et de recommandations visant la performance collective. Les transferts de compétences de l’Etat vers les Régions doit s’accompagner de compensations financières, réglées par la loi, sous le contrôle et le vote du Parlement.

 

Démographie médicale et formation

Au 1er janvier 2017, la France comptait 208.000 médecins actifs. En dépit de ce maximum historique, leur nombre devrait baisser de 10% au cours des dix prochaines années. La baisse serait moins marquée pour les généralistes que pour les spécialistes mais varierait significativement d’une spécialité à l’autre. Cette perspective risque d’aggraver les phénomènes de déserts médicaux dans le monde rural et dans certaines banlieues des grandes agglomérations.  Dans son ATLAS 2018, le conseil national de l’Ordre des médecins souligne que le profil des médecins a changé :

  • La féminisation des jeunes médecins est prépondérante ;
  • Le renouvellement des générations est inégal selon les spécialités. Il n’est que partiel pour la médecine générale ;
  • L’exercice libéral ne cesse de reculer et près d’un médecin en activité régulière sur deux a désormais un exercice salarié ;
  • Les inégalités territoriales entre les départements se creusent ;
  • Les écarts de densité médicale peuvent atteindre des rapports de 1 à 3 selon les départements et les spécialités ;
  • Les départements à faible densité médicale cumulent souvent les fragilités (population relativement plus âgée, couverture numérique aléatoire, services publics distants…).

Il est à noter qu’un médecin sur quatre inscrits à l’Ordre est né à l’étranger, dans un autre pays européen, essentiellement Roumanie et Allemagne, ou extra-européen, majoritairement Algérie, Maroc et Tunisie. En revanche, médecin étranger ne veut pas dire diplômé à l’étranger. Seul, un médecin sur dix a obtenu son diplôme hors de France.

Les projections d’effectifs infirmiers sont prometteuses. Ils sont plus de 600.000 praticiens en activité et devraient approcher les 900.000 en 2040. Evolution qui accrédite une élévation des compétences et sans doute une prise en charge de certains actes jusqu’à maintenant réservés aux médecins. De même, des formes nouvelles d’assistanat et de travail en équipe doivent se développer pour pallier les carences de disponibilité des médecins. A l’exemple d’autres professions, il paraît judicieux de permettre à des infirmiers expérimentés d’emprunter des « passerelles » (études et stages appropriés) pour accéder au statut de médecin.

Face à ces tendances lourdes, la décision de suppression du numérus clausus à compter de 2020 est heureuse. Elle était attendue car elle permettra progressivement de rajeunir la population médicale, mais il reste à diminuer la durée des études et de la formation diplômante. En parallèle, la formation permanente doit bénéficier de moyens accrus.

Plus courtes, les études de médecine doivent privilégier les stages et l’apprentissage auprès de praticiens chevronnés. Le statut de « Docteur junior », habilité à exercer auprès d’un Senior appelle une attention particulière. Il s’agit pour les médecins, quel que soit le statut de leur exercice professionnel, de transmettre une expérience à un jeune professionnel. Couplée avec le raccourcissement de la durée des études, elle constitue peut-être une utile réponse au manque de spécialistes dans nombre d’établissements hospitaliers ou de praticiens dans des zones dites fragiles. Ils peuvent trouver leur place dans des CPTS.

L’élargissement du recrutement diversifié pour l’accès aux filières santé est également une excellente novation avec réhabilitation des matières dites « Humanités ». Au titre des orientations nouvelles, la création des passerelles entre les filières sanitaires et non sanitaires est une avancée très positive. Les professionnels de santé, plus que d’autres, ont besoin d’un accès permanent à la formation, d’une mise à jour de leurs connaissances comme de leurs pratiques. A certaines étapes de leur carrière, ils peuvent vouloir donner un cours nouveau à leur engagement. L’organisation générale de la formation par les facultés de santé et les CHU de référence, ainsi que le financement global et les droits ouverts à chaque acteur de santé nécessitent une évaluation rigoureuse des projets. Les parcours de formation ne peuvent s’écarter d’une exigence de valeur ajoutée pour notre système de santé. Comme souligné plus haut, le cadre régional est le plus adapté pour valider les objectifs de formation, initiale et permanente, et pour arbitrer les priorités en fonction des spécificités du territoire.

La pandémie du coronavirus met en évidence l’importance de la recherche, tant pour les pratiques médicales que pour les médicaments. Rappelons que le Professeur Harousseau a tenté d’évaluer la politique du médicament avec une grille VAT qu’il a tenté de porter au niveau européen (validated advanced thérapeutics). Initiative reprise récemment par Véronique Trillet-Lenoir, membre du Parlement européen. La démarche permet d’éviter de nombreux essais thérapeutiques coûteux et inutiles. Revoir aussi la politique de brevet de 20 ans qui fait qu’un médicament n’est plus rentable quand il tombe dans le domaine public d’où de nombreux essais de laboratoire dans les hôpitaux publics pour essayer une nouvelle molécule proche de la molécule mère.

 

Pilotage national du système de santé

L’Etat intervient directement dans l’organisation générale et le financement global de l’offre sanitaire et médico-sociale. Les ministères concernés (Solidarité et Santé, Action et comptes publics, Enseignement supérieur et Recherche) assument les responsabilités suivantes :

  • Définition des principes généraux de la politique de santé publique ;
  • Vigilance sur le respect de l’indépendance sanitaire (approvisionnement et fabrication des médicaments, appareillage médical, équipements divers, masques, vêtements de protection) ;
  • Soutien financier aux établissements sanitaires et médico-sociaux ;
  • Préparation du projet annuel de loi de financement de la Sécurité sociale. Tutelle des organismes d’assurance maladie, contrôle du Parlement, de la Cour des comptes et de l’Inspection générale des Affaires sociales ;
  • Réforme du financement de l’Assurance Maladie par suppression des cotisations assises sur les revenus du travail (salaires et bénéfices des indépendants) ;
  • Développement et uniformisation des systèmes informatiques sur le territoire national, dans la télémédecine, l’accès aux données et le partage des dossiers médicaux personnels ;
  • Réforme et standardisation des systèmes informatiques de gestion et d’administration, privilégiant la comptabilité analytique et le pilotage et la maîtrise des dépenses de santé ;
  • Adaptation du cadre juridique des sociétés regroupant des professionnels de santé visant à faciliter l’actionnariat et le salariat, pour mieux répondre aux attentes des jeunes libéraux lors de leur installation. Ce statut doit faciliter la transmission du capital détenu au moment du départ à la retraite.

L’Agence Santé Publique France, agence nationale, est chargée de la veille sanitaire et rassemble les moyens destinés aux urgences (contagions, pandémies). Elle recueille les indicateurs en temps réel de la morbidité, évalue les situations et déclenche les mesures d’envergure couvrant plusieurs régions.

Aux côtés des ministères, la Haute Autorité de Santé (HAS) a pour mission d’accréditer les médecins exerçant en établissement. Elle élabore, sur la base de méthodes scientifiquement reconnues des référentiels de qualité de soins et de pratiques professionnelles. Elle procède à des audits opérationnels, valide les accréditations d’établissements, formule des recommandations.

Dans la lutte contre la covid19, l’Union européenne est restée en marge, soulignant que les traités ne lui confèrent aucune compétence en matière sanitaire. Il est toutefois utile de rappeler que plusieurs agences européennes traitent des questions de santé dont :

  • EMA (l’Agence européenne des médicaments). Elle contrôle les médicaments humains et vétérinaires et délivre l’autorisation de leur mise sur le marché. Initialement installée à Londres, le Brexit a déclenché son transfert à Amsterdam ;
  • ECDC (European Centre Disease Control), dont la mission est de recenser, d’évaluer et de diffuser l’information, notamment pour le renforcement des défenses de l’Europe contre les pandémies. Il a publié une étude sur les caractéristiques de la covid19. Le centre est basé à Stockholm.

En outre, tout récemment, dans l’attente de la conclusion des tests cliniques, depuis fin juillet 2020, la Commission européenne a commandé plusieurs centaines de millions de doses de vaccin auprès de cinq laboratoires.

Les Etats n’ont toutefois rien lâché de leurs prérogatives alors même que certaines seraient sans doute plus efficacement assurées au niveau supranational (recherche, autonomie des approvisionnements en matériels et médicaments, constitution de stocks d’équipements pour venir en aide aux situations de crise. Le ministre chargé de la santé participe aux travaux de l’Union européenne visant à promouvoir des politiques de veille sanitaire, de prévention, de recherche fondamentale et de coopération au plan européen. Il engage les concertations visant la convergence des réglementations et pratiques sanitaires. Dans la lutte contre les pandémies, l’Union européenne doit définir la stratégie globale, coordonner les solidarités et les coopérations entre les Etats membres et les régions qui les composent.

Face à la pandémie, l’Europe est apparue tragiquement absente. Les circonstances soulignent la nécessité de construire une organisation sanitaire à l’échelle européenne (O-S-E= Organisation Sanitaire Européenne), qu’il s’agisse de la recherche, de la formation des acteurs de santé, de la réserve sanitaire tant en moyens humains que matériels, de régulation des mouvements de personnes aux frontières extérieures et intérieures. L’Europe doit être en capacité de venir en aide aux régions sinistrées, affectées par des pandémies ou des catastrophes.

La santé se définit par un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne se réduit pas à l’absence de maladie ou de séquelles d’accident. Elle est en résonnance avec les situations sociales et dépend des équilibres économiques. Par voie de conséquence, elle implique l’accès des populations à une alimentation saine et diversifiée ainsi que la préservation d’un environnement non toxique. Cette organisation européenne devra donc comporter le triptyque : Soins- Alimentation-Environnement, en lien étroit avec le contexte socio-économique. 

 

Propositions

 

1. Nouvelle architecture :

  • Décentraliser la politique de santé (évaluation des besoins, plans de développement, investissements, coordination, épidémiologie) au niveau régional ;
  • Rattacher les ARS aux Régions ;
  • Régionaliser les actions de prévention et de formation ;
  • Structurer l’offre de soins à l’intérieur de chaque territoire de santé autour d’au moins un établissement hospitalier de second recours ;
  • Maintenir le financement public du système de santé en remplaçant les cotisations assises sur les salaires par le produit de l’impôt (TVA, taxe carbone, taxe sur les transaction financières) ;
  • Promouvoir un statut de société professionnelle rendant compatible l’exercice libéral et le salariat et préservant l’actionnariat exclusif des professionnels de santé.

 

2. Nouvelle gouvernance : 

  • Alléger et stabiliser le cadre réglementaire, fin des « plans d’urgence », des contrôles redondants, des normes activatrices de dépenses inutiles ;
  • Effacer le clivage « public-privé » et harmoniser les statuts et modes de rémunération des acteurs de santé ;
  • Coordonner les interventions médicales à l’échelon du « territoire de santé », en impliquant les élus territoriaux et les acteurs de santé (médecins et soignants, CPTS, EHPAD, établissements médico-sociaux, hôpitaux locaux, centres hospitaliers et cliniques) dans l’évaluation de l’offre de soins et des orientations stratégiques ;
  • Alléger la fonction administrative et impliquer les médecins et les soignants dans la gouvernance des établissements de santé (Hôpitaux, cliniques, EHPAD, établissements médico-sociaux) ;
  • Accélérer l’informatisation et standardiser les logiciels de gestion administrative et budgétaire, la bureautique ;
  • Raccourcir la durée des études médicales, promouvoir les stages pratiques des futurs praticiens, renforcer la formation permanente ;
  • Elaborer une « passerelle » permettant à des infirmiers chevronnés de devenir médecins ;
  • Aider financièrement l’installation des jeunes médecins dans les zones fragiles (déserts médicaux).

 

3. Nouvelles perspectives : 

  • Construire l’OSE, Organisation Sanitaire Européenne ;
  • Opérer la convergence des formations et des diplômes des professions de santé.

 

JA-SY-BHC-PG

29 août 2020